Starostwo Powiatowe

w Suwałkach

Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej lub poradnictwa obywatelskiego za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość

i uzasadniam to następująco:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Załączniki (opcjonalnie, tylko gdy służą wykazaniu okoliczności uzasadniających):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to:

 telefon, numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 poczta elektroniczna, adres e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . .

Oświadczenie

o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej

Ja, niżej podpisany(na), (imię, nazwisko, adres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., PESEL 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej.

(data i podpis osoby uprawnionej) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z udzielaniem nieodpłatnych porad prawnych, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:

1) Administratorami danych w ramach usług nieodpłatnej pomocy prawnej w zakresie realizowanych zadań wynikających z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej są:

- Starosta Suwalski z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Suwałkach, ul. Świerkowa 60, 16-400 Suwałki, tel. 87 565 92 00, fax: 87 566 47 18, e-mail: bok@powiat.suwalski.pl;

- Wojewoda Podlaski z siedzibą w Białymstoku, ul. A. Mickiewicza 3, 15-213 Białystok, tel. 85 743 93 15;

- Minister Sprawiedliwości, z siedzibą w Warszawie, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa, tel. 22 52 12 888.

2) We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można skontaktować się z Inspektorem ochrony danych, zgodnie z informacjami podanymi na stronach internetowych Administratorów:

– w Starostwie Powiatowym w Suwałkach można kontaktować się z Inspektorem ochrony danych pisemnie na adres siedziby Starostwa Powiatowego w Suwałkach, ul. Świerkowa 60, 16-400 Suwałki, poczty e-mail: iod@powiat.suwalski.pl, tel. 87 565 92 00.

3) Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań starosty, wojewody i Ministra Sprawiedliwości, wynikających z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej, a także zadań starosty, wojewody i Ministra Sprawiedliwości, wynikających z innych powiązanych przepisów prawa.

4) Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie:

– rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) – art. 6 ust. 1 lit. c i e;

– ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej – art. 4 ust. 2 i ust. 5 oraz art. 7a ust. 2 i ust. 3.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej:

– zgodnie z art. 4 ust. 5 Starosta przechowuje oświadczenie przez 3 lata od końca roku kalendarzowego, w którym oświadczenie zostało sporządzone;

– zgodnie z art. 7a ust. 3 w systemie teleinformatycznym do obsługi nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej dane są przetwarzane przez okres 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym zakończono realizację zadań wynikających z ustawy, z wyjątkiem danych osób zgładzających się na wizytę, które przetwarzane są przez okres 1 roku od zakończenia roku kalendarzowego, w którym udzielono nieodpłatnej porady prawnej lub nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego;

– dane osobowe będą również archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Ministerstwie Sprawiedliwości oraz podmiotach, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe.

6) Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do danych osobowych; żądania sprostowania danych osobowych; przenoszenia danych osobowych; ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz wniesienia sprzeciwu – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 ust. 1 lit. e), tj. w celu wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi, o ile mają zastosowanie.

Aby skorzystać z tych praw, należy skontaktować się z właściwym Inspektorem ochrony danych osobowych, o którym mowa w punkcie 2 powyżej.

Przysługuje też Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy o ochronie danych osobowych.

7) Przetwarzanie Pani/Pana danych może zostać ograniczone, z wyjątkiem ważnych względów interesu publicznego RP lub Unii Europejskiej. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państw trzecich
i organizacji międzynarodowych jedynie na podstawie przepisów prawa krajowego, umów międzynarodowych
i obowiązujących konwencji.

8) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane tylko tym odbiorcom, którzy są upoważnieni do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa, tj. pracownikom Ministerstwa Sprawiedliwości, pracownikom urzędów wojewódzkich i starostw, podmiotowi, z którym została zawarta umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z zawartą umową utrzymania i modyfikacji centralnego systemu teleinformatycznego do obsługi nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej.

9) Nie będą podejmowane decyzje opierające się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu Pani/Pana danych, w tym profilowaniu.

W sytuacjach wyjątkowych porady i pomoc są udzielane również za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość, a co do zasady - usługi w tej formie mogą być świadczone osobom z trudnościami w poruszaniu i komunikowaniu się, które zgłoszą taką potrzebę (podstawa prawna: art. 8 ust. 8 cyt. ustawy, § 4 ust. 2 i § 8 ust. 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 21 grudnia 2018 r.).

INSTRUKCJA: SKAN LUB ZDJĘCIE PISMA NALEŻY PRZESŁAĆ POCZTĄ ELEKTRONICZNĄ, A NASTĘPNIE OCZEKIWAĆ NA WYZNACZENIE TERMINU PORADY. Pismo można sporządzić też WŁASNORĘCZNIE, według powyższego wzoru, a także przekazać do urzędu INNĄ dostępną drogą. W sytuacjach wyjątkowych ZGŁOSZENIE można przekazać również USTNIE, pod numerem TELEFONU do zapisów na porady.